呼吸器の病気・症状に関する調査にご協力をお願いいたします。

おいしい健康をご利用いただきまして、ありがとうございます。

このたび、呼吸器の病気・症状(喘息、慢性閉塞性肺疾患)と、食生活に関する実態調査のアンケートを実施させていただくことになりました。

アンケートは、大きい項目で全3問です。(項目ごとに1~5問の個別質問があります)

想定回答時間は10分前後となります。

アンケートの結果は、当社指定の医療機関との解析の上、サービス改善ならびに学会発表に活用させていただきます。

なお、ご回答いただいた方の情報はすべてコンピュータで自動集計し、個人を特定する情報を分析・発表することはございません。

お手数をおかけいたしますが、ご協力のほど、よろしくお願いいたします。

1) 現在、ご自身またはご家族で、呼吸器の病気で治療されている方はいますか?(択一)

上の質問で、「そのほかの呼吸器疾患で治療中である」を選択された方は、ご記入ください。

2) 1) で「治療中」を選択された方に質問です。(治療中でない方は、設問3にお進みください)

a.治療中の方は、どなたですか?(択一)

b.現在、どのような治療を行っていますか。薬物名など、分かる範囲で構いませんので、ご記入ください。

c.上記の呼吸器以外で治療中の病気があれば、ご回答ください。(複数可)

「その他」を選択された方はご記入ください

d.治療中の方のプロフィールについて、ご回答ください。

性別
年齢
身長 cm
体重 kg

e.アレルギーはありますか?

アレルギーが「ある」と選択された方は、ご記入ください。

f.たばこを吸いますか?

3) 体調や病気について、食事や生活で困ったことがありましたら、ご自由にご記入ください。